Sinn N and Bryan J (2007) J Dev Behav Pediatr. 28(2):82-91
Tikslas
Ištirti polinesočiųjų riebalų rūgščių (PNRR) ir maistinių mikromedžiagų papildų vartojimo poveikį simptomams, būdingiems vaikų dėmesio trūkumo ir hiperaktyvumo sutrikimui (DTHS).
Tyrimas
Iš viso 132 Australijoje gyvenantys 7-12 metų vaikai dalyvavo atsitiktinių imčių placebu kontroliuotame dvigubai koduotame intervenciniame tyrime, trukusiame 30 savaičių. Pirmosiomis 15 savaičių jie buvo suskirstyti į 3 grupes ir vartojo vien PNRR (6 x 500 mg Equazen eye q™ kapsulės per dieną), PNRR ir maistinių mikromedžiagų arba placebo kapsulių (palmių aliejaus). 16-30 savaitėmis visų grupių tiriamieji vartojo PNRR ir maistinių mikromedžiagų (įvykdytas vienpusis kryžminis keitimas). Visi vaikai vertinti prieš gydymą, jo metu bei po gydymo, juos vertino tėvai ir mokytojai pagal dėmesio ir elgesio skalę (Conners vertinimo skalės ilgąją versiją).
Įtraukimo kriterijai
Į tyrimą buvo įtraukti vaikai, kurių DTHS skalės įvertinimas buvo didesnis kaip 90-oji populiacijos procentilė (remtasi tėvų atliktu Conners’ DTHS indekso skalės vertinimu).
Neįtraukimo kriterijai
Į šį tyrimą nebuvo įtraukti vaikai, kurie vartojo stimuliuojamųjų preparatų arba kurie vartojo omega-3 papildų bet kokia forma pastaraisiais trimis mėnesiais.
Tik sveikatos priežiūros specialistams
Svarbiausių rezultatų apibendrinimas (remiantis literatūra)
Equazen eye q™ poveikis DTHS simptomams
„15 savaičių vartoti PNRR papildai reikšmingai pagerino būklę, palyginti su placebo poveikiu (remiantis tėvų atliktu svarbiausių su DTHS susijusių elgesio ir pažinimo sutrikimų, t. y. dėmesio nesukaupimo, hiperaktyvumo ir impulsyvumo (poveikis buvo vidutinio stiprumo arba stiprus) bei priešiško elgesio įvertinimu).“.
Įrodymai, paremti tėvų vertinimu
Po 15 Equazen eye q™ vartojimo savaičių 9 iš 14 Conners tėvų vertinimo skalės DTHS (CPRS-L) punktų vertinimai buvo reikšmingai didesni nei atitinkamos placebo grupės tiriamųjų.
16-30 savaičių laikotarpiu, kai visų grupių tiriamieji pradėjo vartoti Equazen eye q™ ir maistinių mikromedžiagų, tėvų atliktas elgesio įvertinimas reikšmingai pagerėjo 10 iš 14 skalės punktų. Pozityvi reakcija į papildų vartojimą šioje grupėje atitiko aktyviosios grupės tiriamųjų reakciją per pirmąsias 15 savaičių, ypač vertinant svarbiausius DTHS simptomus, t. y. dėmesio nesukaupimą, hiperaktyvumą ir impulsyvumą.
Aktyviosios grupės tiriamiesiems, t. y. vartojusiems Equazen eye q™, pagerėjimas pasireiškė per pirmąsias 15 savaičių ir toliau reikšmingai gerėjo 16-30 gydymo savaitėmis (remtasi tėvų atliktu elgesio ir dėmesio vertinimu).
“Iš viso 30-40% vaikų per 15 savaičių ir 40-50% vaikų per 30 savaičių bent vienas įvertinimas pagerėjo >1 SN”.
Equazen eye q™ papildai yra saugus ir sveikas pasirinkimas vaikams, kuriems yra DTIH simptomų
Vartojant multivitaminų ir mineralų papildų, stipresnio palankaus poveikio, nei vartojant vien PNRR, neatsirado, tačiau buvo vartojamos vaikams rekomenduojamos paros dozės, todėl gali būti, kad tirtai klinikinei grupei reikalingas didesnis šios maistinės medžiagos kiekis.
Šio tyrimo metu pasireiškęs vidutinio stiprumo poveikis yra panašus į nustatytą vaistų tyrimų metaanalizių metu.1 Vis dėlto duomenų apie palankų ilgiau kaip 4 savaites vartojamų vaistų poveikį nėra, o šio tyrimo metu simptomai toliau lengvėjo ir po 15 papildų vartojimo savaičių.
Gauti duomenys, patvirtinantys, kad daliai vaikų, kuriems yra DTHS simptomų, maisto papildai gali palengvinti simptomus, yra svarbūs gydytojams svarstant papildų vartojimą kaip galimą gydymo papildymą.
1 Schachter HM, Bham B, King J, et al. How efficacious and safe is short-acting methylphenidate for the treatment of attention-deficit disorder in children and adolescents? CMAJ. 2001;165:1475–1488.
Dažniausia pacienčių kreipimosi priežastis ambulatorinėje akušerio-ginekologo praktikoje – išorinių lyties organų ir makšties uždegimai. Pastaraisiais dešimtmečiais daug dėmesio skirta makšties ekosistemos reguliavimo dėsniams ir dibakteriozės priežastims išaiškinti.
Žmogaus organizme gyvena apie 400-500 ivairių rūšių bakterijų ir grybelių. Jų galima rasti virškinamajame trakte, kvėpavimo, šlapimo ir lytinių organų sistemose. Šie mikroorganizmai (mikrobiota) sąveikauja tarpusavyje ir su mūsų organizmu.
Moters genitalijų mikroaplinka funkcionuoja kaip mikrobinės ekosistemos dalis. Cervikovaginalinė mikroflora labai įvairi ir skirtinga, ją sudaro nuo 5 iki 15 skirtingų rūšių bakterijų: anaerobų ir aerobų santykis – 10 : 1
Normaliąją makšties mikroflorą sudarantys mikroorganizmai skirstomi į simbiontus ir sąlyginai patogeninius, pastarieji kartais funkcionuoja kaip oportunistiniai patogenai (tekste pabraukti) ir gali būti pooperacinių infekcinių komplikacijų, šlapimo takų infekcijų, pogimdinių endometritų, toksinio šoko priežastimi.
Fiziologinis išskyrų pagausėjimas be infekcinio komponento stebimas lytinio brendimo pradžioje (fluor pubertalis), periovuliaciniame laikotarpyje, lytinių santykių metu, esant gimdos kaklelio ektopijai ar polipui, persistuojančios anovuliacijos metu.
Makšties ekosistemos reguliavimo dėsniai
Tarp mikrobinės floros ir organizmo yra simbiozė: šeimininko imuninė sistema toleruoja ir saugo “savąją” florą, o ši gina šeimininką nuo virulentiškesnių mikroorganizmų.
Mikroorganizmai kolonizuoja gleives, gleivinių paviršius. “Savajai” mikroflorai būdingas stabilumas, ji priešinasi išnaikinimui.
Energiją mikroorganizmai gauna trejopai: iš medžiagų tekančių gleivinės paviršiumi, iš gleivinės ar pogleivio sekreto bei metabolizuodami žuvusias gleivinės ląsteles.
Mikrobiotos kiekybinis ar kokybinis pasikeitimas organizme, kuomet sumažėja normalios mikrofloros, o pagausėja sąlyginai patogeninių ar patogeninių bakterijų bei grybelių, vadinamas disbijoze ar disbakterioze.
Normaliąją mikroflorą sudarančių mikroorganizmų tarpusavio ryšių pakitimai nulemia makšties infekcijų atsiradimą. Tuo tarpu laktobacilų dominavimas makštyje koreliuoja su apsauga nuo urogenitalinės infekcijos. 60% sveikų moterų mielės ir laktobacilos koegzistuoja makštyje. Veiksniai, kurie sutrikdo tą pusiausvyrą, ir yra atsakingi už ligos pasireiškimą.
Makšties ekosisitema svyruoja hormonų, ypač estrogenų poveikyje. Makštyje esančių laktobacilų kiekis varijuoja menstruacinio ciklo metu, pavyzdžiui prieš mėnesines jų sumažėja. Pieno rūgšties bakterijų kiekis priklauso ir nuo moters amžiaus bei estrogenų lygio: daugiausia laktobacilų randama naujagimystėje ir reprodukciniame amžiuje, mažiausiai vaikystėje ir pomenopauzėje, kuomet ir estrogenų lygis žemiausias.
Makšties ekosisitemos pokyčiams turi įtakos vidiniai ir išoriniai veiksniai: įvairios lėtinės ligos (pvz. cukrinis diabetas), antibiotikoterapija, imunoglobulinai, kontraceptikų naudojimas (ir hormoninių tablečių, ir gimdinių spiralių), makšties plovimai antiseptiniais tirpalais bei lytinis partneris.
Kam reikalinga makšties mikrobiota?
Sveikos moters normalios makšties mikrofloroje randamos 2 ar 3 rūšių gram-teigiamos lazdelės:
Lactobacillus plantarum
Lactobacillus fermentum
Lactobacillus acidophilus
Pieno rūgšties bakterijos pasižymi priešuždegiminiu poveikiu: jos prisitvirtina prie makšties sienelės, tuo pačiu stabdydamos patogeninių mikroorganizmų prisitvirtinimą. Laktobacilos stabdo patogeninių mikroorganizmų augimą, konkuruoja su jais dėl maisto. Palaiko didelį aplinkos rūgštingumą gamindamos ir išskirdamos organines rūgštis: pieno r., acto r., propiono r., pirogliutamino r. bei išskirdamos vandenilio peroksidą. Pieno rūgšties bakterijos gamina bakteriocinus (lactocin, acidophilin) pasižyminčius patogeninių mikroorganizmų dauginimąsi slopinančiu ar juos žudančiu poveikiu ir rečiau fungistatiniu poveikiu.
Laktobacilos įvairovė ir kiekis priklauso nuo moters amžiaus ir sveikatos būklės. Pieno rūgšties bakterijos niekada nesukelia lyties organų infekcijos.
Probiotikai
Įvairiose pasaulio šalyse vyrauja skirtingos koncepcijos. Šiaurės Amerikos kultūroje dominuoja “švaros “ ir “sterilumo” koncepcija, pagrįsta plačiu antibiotikų naudojimu, prasiplečiančiu iki muilų ir kitų higieninių priemonių su antibakteriniu poveikiu reklamavimu.Daugelyje Europos ir Azijos šalių probiotikai plačiai naudojami žarnyno ir urogenitalinio trakto infekcijos profilaktikai ir gydymui, nes pripažįstama “gerų” bakterijų nauda.
Probiotikai – tai gyvi mikroorganizmai, kurių tam tikras suvartotas kiekis teigiamai įtakoja sveikatą. Kaip probiotikai dažniausiai naudojamos bakterijos, kurios klasifikuojamos į gentis, rūšis ir padermes, pvz., gentis – Lactobacillus, rūšis – L.acidophilus ir L.paracasei, padermė – L.acidophilus EB01 ir L.paracasei PB01 (probiotikas – EcoVag).
Svarbu tiksliai identifikuoti, koks probiotikas yra vartojamame produkte. Negalima lyginti mokslinių tyrimų rezultatų, gautų vartojant skirtingų genčių probiotikus. Laktobakterijų genties probiotikai buvo ir iki dabar išlieka dažniausiai naudojamais probiotikais ne tik virškinimo sisitemos sutrikimų, bet ir urogenitalinės infekcijos atvejais.
Uropatogenai į makštį patenka iš žarnyno. Moksliniai tyrimai patvirtino prielaidą, kad peroraliai išgertos laktobakterijos (Lactobacillus rhamnosus GR-, Lactobacillus fermentum RC-14) gali patekti į makštį, kur sumažina patogeninių bakterijų kolonizaciją, o tuo pačiu ir infekcijos tikimybę.
Makšties ekosistemos pokyčiai
Makšties uždegimą gali sukelti iš aplinkos į organizmą patenkantys patogenai, tai įvairios lytiškai plintančios ligos: trichomonozė, chlamidiozė, gonorėja, virusiniai vaginitai. Bet žymiai dažniau makšties uždegimas kyla dėl vidinių veiksnių – makšties ekosistemos pokyčių, tai bakterinė vaginozė, kandidamikozinis vaginitas ar citolitinė vaginozė (Döderlein citolizė).
Naujais mokslo įrodymais pagrįstų metodikų taikymas 95 proc. pacienčių leidžia tiksliai nustatyti makšties uždegimų etiologiją. Ištyrus 20 000 pacienčių besikreipiančių dėl pagausėjusių išskyrų ir makšties uždegimo paaiškėjo, kad dažniausia priežastis – tai bakterinė vaginozė (33), gimdos kaklelio uždegimas (20-25) ir kandidozinis vulvovaginitas (20,5), fiziologinis išskyrų pagausėjimas nustatytas 10 moterų, trichomonozė – 9,8 pacienčių. Nuo 2 iki 5 atvejų nepavyko nustatyti sutrikimo priežasties.
Bakterinė vaginozė prasideda tada, kai makšties aplinka sušarmėja ir čia tarpstančios anaerobinės bakterijos pradeda intensyviai daugintis, aerobų skaičių viršydamos šimtus ir tūkstančius kartų. Pagrindiniai sukelėjai: Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus spp.
Bakterinė vaginozė – tai ne tik nemalonaus kvapo diskomfortą sukeliančios išskyros. Bakterinė vaginozė sukelia rimtas komplikacijas ne tik akušerijoje (chorioamnionitas, priešlaikinį vaisiaus dangalų plyšimas, priešlaikinis gimdymas, infekcijos po gimdymo), bet ir ginekologijoje – cervicitas, pasikartojančios šlapimo takų infekcijos, pooperacinės komplikacijos, endometritas, mažojo dubens uždegimas.
Moksliniai tyrimai įrodė, kad laktobacilų deficitas padidina ŽIV užsikrėtimo riziką. Moteriai sergančiai bakterine vaginoze padidėja rizika užsikrėsti ŽIV nuo partnerio nešiojančio šį virusą. Spermicidas nonoxynol-9 rekomenduojamas apsaugai nuo ŽIV, bet pastebėtas jo neigiamas poveikis – jis žudo vandenilio peroksidą gaminančias laktobacilas. Sumažinti riziką užsikrėsti ŽIV lytiškai aktyviom moterims su simptomine ar asimptomine bakterine vaginoze galima atstatant laktobacilų kiekį makštyje.
Bakterinės vaginozės gydymas susideda iš dviejų etapų:
1 etapas – šalinama priežastis:
Metronidazolum – po 500mg gerti 2k. per parą 7, 14 dienų
Clindamycinum – po 300mg gerti 2k. per parą 7 dienas
Clindamycinum – 2% makšties kremas kartą per parą 7d.
Clindamycinum – makšties globulės 100mg kartą per parą 3 d.
Metronidazolum – po 250mg gerti 3k. per parą 7 dienas
Atstatoma makšties ekologija:
EcoVag – po 1 kapsulę į makštį nakčiai.
Laktobacilų preparatų parinkimas
Preparatas EcoVag(Bifodan, Danija) gaminamas pagal GMP standartą, kompanija labai rūpinasi savo produktų kokybe ir kaip gamintojas yra patikima.
Pieno rūgšties bakterijas turinčio preparatoEcoVag sudėtyje yra 2 štamai:
Lactobacillus acidophilus EB01
Lactobacillus paracasei PB01
Naudojimo indikacijos:
Pieno rūgšties bakterijų kiekio atstatymas makštyje po pravesto priešuždegiminio gydymo (disbakteriozės profilaktika),
Pasikartojančių bakterinių vaginozių gydymas ir profilaktika,
Šlapimo takų infekcijų, susijusių su makšties infekcija, gydymas ir profilaktika,
Rizikos užsikrėsti ŽIV sumažinimas lytiškai aktyvioms moterims su simptomine ar asimptomine BV,
Griežtų kontarindikacijų probiotikų vartojimui nėra.
EcoVagpilotinė studijaatlikta dr. Knut Hesla 2003 m. vadovaujant prof. Babill Stray-Pedersen Drammen ginekologinėje klinikoje Norvegijoje.
Tyrimo tikslas: išaiškinti EcoVag efektyvumą moterims sergančioms bakterine vaginoze, nustatyti ar moterims patinka šis preparatas.
Tyrime dalyvavo 21 reprodukcinio amžiaus moteris su bakterinės vaginozės diagnoze (balkšvos išskyros, pH>4,5 ir teigiamas aminų mėginys). 2/3 atžymėjo, kad ši problema vargina keletą metų. Prieš tai 8 pačios bandė gydytis Canesten preparatu, 3 su pieno rūgšties žvakutėm, 1 su antibiotikais. 12 pacienčių konsultuotos savo gydytojo ir 50 gavo priešgrybelinį gydymą, 25 Dalacin preparatą ir 25 – jokio gydymo.
Nustačius diagnozę paskirtas EcoVag į makštį 7 d. Po 2-3 savaičių po gydymo moterys užpildė dienyną ir buvo tiriamos pakartotinai.
90% moterų (19 iš 21) atžymėjo, kad varginantys bakterinės vaginozės simptomai išnyko po kelių dienų:
po 2 dienų – 6 moterims,
po 5 dienų – 9 moterims,
po 8 dienų – 4 moterims.
Atsiradus panašiems simptomams, 20 moterų vėl panaudotų šį preparatą.
Išvada: EcoVag preparatas pasižymi teigiamu gydomuoju efektu bakterinės vaginozės atveju ir yra gerai toleruojamas.
Literatūra:
Vaitkienė D., Nadišauskienė R. Makšties mikrofloros ypatumai ir mažojo dubens uždegimai. Makšties ir gimdos kaklelio mikroflora (I dalis). Lietuvos Akušerija ir Ginekologija.2002;136-139.
Vaitkienė D., Nadišauskienė R. Makšties mikrofloros ypatumai ir mažojo dubens uždegimai. Makšties ir gimdos kaklelio mikroflora (II dalis). Lietuvos Akušerija ir Ginekologija.2002;234-240.
Debruyne D. and Ryckelynek J-P: Clinical Pharmacokinetics of Fluconazole – Clin. Pharmacokinet. 1993; 24 (1): 10-27.
Hallen A, Jarstrang C, Pahlson C. Treatment of bacterial vaginosis with lactobacilli. Sex Transm Dis.1992;19;146-148.
Marelli G., Papaleo E., Ferrari A. Lactobacilli for prevention of urogenital infections: a review. EurRevMedPharmacolSci. 2004;8:87-95.
McGroarty J, Tomeczek AL, Pond DG, Reid G, Bruce AW. Hydrogen peroxide production by Lactobacillus species, correlation with suspectibility to the spermicidal compound nonoxynol-9. J Infect Dis.2001;165(6);1142-1144.
Reid G, Bruce AW, Fraser N, Heinemann C, Owen J, Henning B. Oral probiotics can resolve urogenital infection. FEMS Microbiol Immunol. 2001;30;49-52.
Reid G.Probiotic agents to protect the urogenital tract against infection.Am J Clin Nutr.2001;73;4375-4435.
Reid G, Burton J. Use of Lactobacillus to prevent infection by pathogenic bacteria. Microbes and Infection. 2002;4;319-324.
Sewankambo N., Gray RH, Wawer MJ et al. HIV- infection associated with abnormal vaginal flora morphology and bacterial vaginosis. Lancet.1997;350;530-531.
Visi žmonės, turi gastroezofaginį refliuksą (GER), tik vieniems jis retas, kitiems dažnas (patologinis GER) galintis sukelti susirgimą – gastroezofaginio refliukso ligą. GER, tai nevalingas skrandžio turinio patekimas į stemplę, pasireiškiantis atpylimo ar vėmimo epizodais. Keturių mėnesių amžiaus kūdikiams jis nustatomas 60-70 procentų atvejų. Kadangi GER dažniausiai nesukelia susirgimo, tai tokie kūdikiai vadinami “laimingi“ atpylinėtojai. GER ryškiai sumažėja 6 mėnesių amžiuje, o 12 -18 mėn. amžiuje jis išnyksta.
Gastroezofaginio refliukso liga (GERL), tai skrandžio turinio patekimas į stemplę sukeliantis stemplės ar kitų organų (kvėpavimo, LOR, burnos) klinikinius simptomus ar/ir morfologinius pažeidimus ir galintis sutrikdyti vaiko svorio augimą ar normalią žmogaus gyvenimo kokybę (1).
GERL gali būti pirminis susirgimas ar kitų ligų komplikacija, pvz. sergant bronchų astma, nervų sistemos ligomis (vaikų cerebrinis paralyžius, intrakranijinė hipertenzija ar navikas), cistine fibroze ir kt.
Etiologija.
Pirminės GERL etiologija nežinoma. Ligą predisponuojančių veiksnių yra daug: kai kurie maisto produktai, rūkymas, alkoholis, paveldimumas (10-15% tikimybė), nutukimas, padidėjęs intraabdominalinis slėgis (prietvaras, verkimas, kosulys, apsunkintas kvėpavimas, intensyvus fizinis krūvis), medikamentai (ksantinai, beta2 adrenomimetikai, anticholinerginiai, Ca jonų kanalų blokatoriai, nitratai, kofeinas ir kt.), po stemplės korekcijos dėl įgimtos stemplės atrezijos, stresas ir kt.
Patogenezė.
GERL motorikos sutrikimo liga, kadangi pagrindinis patogenezinis mechanizmas per dažnas apatinio stemplės rauko tranzitorinis atsipalaidavimas (stemplės rauko atsipalaidavimas nesusijęs su ryjimu). Patogenezėje turi reikšmės ir skrandžio bei plonosios žarnos motorinės funkcijos sutrikimas, rečiau kiti patogeneziniai mechanizmai.
Skrandžio turinyje yra ne vien HCl, bet ir kitos labai agresyvios medžiagos: pepsinas (agresyvesnis nei HCl), tulžies rūgštys, kasos fermentai (tripsinas, chimotripsinas ir kt.), suvalgytas maistas, pvz. rūgštus, aštrus maistas. Gydant rūgštingumą mažinančiais vaistais mes sumažiname tik HCl ir iš dalies pepsino agresyvumą (jo aktyvumas nepakinta, jei skrandžio pH mažiau 4 ir išlieka aktyvus iki pH 5,5, o denatūruojamas tik esant pH 8). Tačiau gydymas rūgštingumą mažinančiais vaistais nesumažina tulžies rūgščių, kasos fermentų, agresyvaus maisto poveikio stemplei ir kitiems organams, todėl gydymas gali būti ir neefektyvus.
Klinika.
GERL gali pasireikšti įvairiais simptomais:
Virškinimo trakto: rėmuo, dažni atsirūgimai (regurgitacija) rūgščiu ar karčiu turiniu, skausmas už krūtinkaulio (būdingas paaugliams), skausmas epigastriumo viršutinėje dalyje, atpylinėjimas, vėmimas (visada pagalvoti ar GERL nėra komplikacija), seilėtekis, svorio neaugimas, anoreksija, disfagija (ezofagito ar stemplės striktūros simptomas), skausmingas ryjimas, blogas kvapas iš burnos. Kūdikių GERL gali pasireikšti dažna regurgitacija, vėmimu, prastu svorio augimu, atsisakymu valgyti ir irzlumu.
LOR ir kvėpavimo sistemų: rytinis užkimimas, laringitas, stenozuojantis laringotracheitas, paroksizminis laringospazmas, krenkštimas, svetimkūnio jausmas gerklėje, bronchų astma, obstrukcinis recidyvuojantis bronchitas, lėtinis, ypač naktinis kosulys, aspiracinė pneumonija, lokali apatinių segmentų plaučių audinio fibrozė, dispnėja, apnėja. Dažniausiai būna: užkimimas, krenkštimas, laringitas, lėtinis kosulys.
Geležies stokos mažakraujyste (dėl ilgalaikio kraujavimo iš stemplės).
Dantų emalės pakitimais, kuomet rūgštus skrandžio turinys dažnai patenka į burną.
Blogas miegas.
Virškinimo trakto simptomai yra tipiški, o kiti simptomai yra netipiški GERL požymiai.
Rėmuo ir atsirūgimas rūgščiu ar karčiu turiniu yra tipiškiausi šios ligos simptomai (2).
Gydymas.
Režimas
Dieta
Medikamentai:
Prokinetikai – neefektyvūs
Apsaugantys gleivinę – alginatai
Rūgštingumą mažinantys:
H+/K+ protonų siurblio inhibitoriai (PSI)
H2 receptorių blokatoriai (H2RB)
Antacida.
Chirurginis gydymas
Režimas. Gydymas pradedamas nuo ligonio padėties korekcijos. Kūdikių rūgštinių refliuksų dažnis labai sumažėja, paguldžius vaiką ant pilvo, palyginti su pozicija ant nugaros (3,4). Vaikas turi gulėti ant kairio šono ar ant pilvo 30° pakeltu galvugaliu. Nepatartina atsigulti 3 val. laikotarpyje po valgio.
Dieta. Kūdikiams maisto sutirštinimas (košės) sumažina atpylimų skaičių, nors bendras refliukso laikas nepakinta. Išleidžiami specialūs pieno mišinėliai skirti atpylinėjimo gydymui. Juose yra įdėta maistinių skaidulų, kurios sutirština mišinėlį. Valgymas dažnai, bet po nedaug gali padažninti GER skaičių, tačiau jei vyrauja skrandžio dugno releksacinės funkcijos ar evakuacijos sutrikimas tai gali turėti teigiamą reikšmę. Maistas turi būti šiltas, valgyti neskubant. Nerekomenduojama vartoti riebaus maisto, nes jo patekimas į dvylikapirštę žarną gali sukelti GER. Be to, riebalai, palyginus su kitomis maisto medžiagomis, vėliausiai pasišalina iš skrandžio. Nerekomenduojama valgyti rūgščių, keptų, pagamintų iš kviečių miltų, ypač jei naudojamos mielės, šokolado, svogūnų, citrusinių vaisių, pomidorų, aštrių prieskonių, produktų su mėtomis, medaus. Nepatartina gerti prisotintų angliarūgšte, kavos ir kitų kofeino turinčių gėrimų, alkoholio. Draudžiama rūkyti.
Medikamentai.
Prokinetikai.
Apsaugantys gleivinę.
Rūgštingumą mažinantys.
Prokinetikų domperidono ir metoklopramido efektyvumas gydant GERL nesiskiria nuo placebo (17,18). Metoklopramidas kūdikiams ir vaikams dažnai sukelia nepageidaujamas reakcijas: apatiją, irzlumą, ginekomastiją ir ekstrapiramidines reakcijas, net tetaninius traukulius, todėl pediatrijoje šio vaisto skirti nerekomenduojama (19).
Dažniausia GERL priežastis – patologinis GER atsiradęs dėl stemplės ar skrandžio motorikos sutrikimo, todėl optimaliausias gydymo metodas motorikos reguliavimas, tačiau šiuo metu pasaulyje nėra efektyvių prokinetikų, todėl pagrindinis gydymo metodas – rūgštingumą mažinantys vaistai. Deje, jie menkai sumažina refliuksų skaičių, tačiau jie tampa mažiau rūgštūs. Naudojami trijų grupių rūgštingumą mažinantys vaistai:
H+/K+ protonų siurblio inhibitoriai (PSI).
H2 receptorių blokatoriai (H2RB).
Antacidai, jie vartojami retai ir trumpai.
Plačiausiai naudojami ir efektyviausiai veikia H+/K+ protonų siurblio inhibitoriai (PSI): esomeprazolis, kurį galima skirti vaikams nuo 1m. amžiaus, omeprazolis, rabeprazolis, lansoprazolis, pantoprazolis. 1-11 metų vaikams esomeprazolis skiriamas po 10 mg arba 20 mg 1 kartą per parą. Suaugusiems ir paaugliams nuo 12 metų įprasta dozė – 20 mg arba 40 mg 1 kartą per parą. Omeprazolis skiriamas ~1mg/kg/p (0,7-3,3mg/kg/p) per 1-2 kartus. Gydymo kursas 8-12 sav., esant reikalui ir ilgiau. PSI efektyviausi geriant 30min. prieš valgį. Po vienkartinės dozės poveikis trunka 8-14 val.
PSI gana saugūs vaistai, tačiau jie gali turėti ir pašalinį poveikį. Visų PSI pašalinis poveikis panašus: galvos skausmas, viduriavimas, mieguistumas, pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas pilvo pūtimas, kosulys, kepenų funkcijos rodiklių pokyčiai, kvėpavimo sistemos simptomai, karščiavimas (5). PSI, kiek mažiau H2 receptorių blokatoriai gali sumažinti kai kurių vaistų rezorbciją: ketokonazolio, itrakonazolio, atazanaviro, cefpodoximo, enoxacino, dipiridamolio (vidutiniškai 66,5%) arba padidinti: nifedipino, digoksino (vidutiniškai 10%), alendronato du kartus (6). Omeprazolis sumažina klopidogrelio trombocitų agregaciją mažinantį poveikį, todėl nerekomenduojama naudoti juos kartu (13).
Rūgštingumą mažinantys vaistai: PSI ir H2 receptorių blokatoriai (H2RB) gali padidinti riziką susirgti žarnyno bei kvėpavimo infekcinėmis ligomis. Ištyrus ambulatoriškai 151 vaiką sergantį GERL (vidutinis amžius 10 mėn.; 3-48mėn.), kurie 8 savaites buvo gydyti H2RB ar PSI nustatyta, kad palyginus su sveikais tos pačios šeimos vaikais, gavusieji rūgštingumą mažinantį gydymą dažniau sirgo ūminiu ir užsitęsusiu viduriavimu, pneumonija, po gydymo pakito išmatų mikrobiota (7). Didesni pokyčiai buvo pas tuos vaikus, kurie buvo gydyti PSI nei H2RB. PSI ir H2RB padidina riziką susirgti Clostridium dificile sukeltu viduriavimu (8,9). PSI šį pašalinį poveikį sukelia dažniau nei H2RB (10). Neišnešiotiems naujagimiams H2RB, o ypač PSI gali sukelti nekrozinį enterokolitą ir padidina infekcijų riziką (11).
PSI neigiamai veikia kaulinį audinį, slopindami jo apykaitą (12). PSI gali sukelti hipomagnezemiją, hipokalcemiją, hipokalemiją (14), vyresniems žmonėms vitamino B12 stoką. Tyrimuose su gyvūnais nustatyta, kad nuslopinus rūgštingumą padažnėja maisto alergija (16).
Mažiau veiksminga kita skrandžio rūgštingumą mažinančių vaistų grupė – H2 receptorių blokatoriai (H2RB). Gydant ezofagitą skiriama didesnė H2RB dozė (net 2-4 kartus) nei gydant skrandžio ar dvylikapirštės žarnos pepsinę opą. Skiriamas ranitidinas 5-20mg/kg/p per 2 kartus. Gydymo kursas 8-12 sav., esant reikalui ir ilgiau. Ranitidinas geras tuo, kad greičiau pradeda veikti nei PSI ir jį galima skirti nevalgius, pvz. prieš einant miegoti. Vartojant H2RA po 2-3sav. gali išsivystyti tachifilaksija, tuomet dozę reikia padidinti. H2RB galima derinti su kitais rūgštingumą mažinančiais vaistais, pvz. PSI ryte, ranitidinas prieš einant miegoti.
Gydant vaikų GERL pašalinis PSI poveikis pasireiškė 34%, H2RB 23%. Dažniausiai tai buvo galvos skausmas, diarėja, pykinimas, vidurių užkietėjimas (tik PSI) (22). Dėl padidėjusios infekcijos rizikos labai atsargiai reikėtų skirti H2RB ir ypač PSI imunosupresiniams vaikams ir turintiems centrinės venos kateterį.
Gleivinės atsparumą didinančių preparatų sudėtyje yra arba alginato, arba sukralfato (jis nenaudojamas GERL gydymui). Alginatai, tai netirpios algininės rūgšties druskos, jūros dumblių ląstelių sienelės komponentas. Alginatams sureagavus su skrandžio turiniu susidaro tirštas gelis, kuris dėka kartu susidariusių CO2 dujų skrandyje pakyla į viršų (virš skrandžio turinio) ir mechaniškai neleidžia po juo esančiam skrandžio turiniui patekti į stemplę (lyg kamštis užkemša praėjimą iš skrandžio į stemplę). Alginatų veikimas yra labai fiziolgiškas, nemažindami skrandžio rūgštingumo, jie neleidžia agresyviems veiksniams patekti į stemplę ir sukelti GERL (15). Agresyviausias veiksnys žalojantis stemplę yra pepsinas. Alginatai neleidžia pepsinui patekti į stemplę, tuo tarpu rūgštingumą mažinantys vaistai pepsino kiekį sumažina, tiek kiek sugeba sumažinti HCl sekreciją, nes pepsinas išlieka aktyvus, esant pH 5,5, o denatūruojamas esant pH 8. Alginatai apsaugo ne tik nuo rūgštaus skrandžio turinio patekimo, bet ir nuo „šarminio“ refliukso, kuomet yra duodenogastroezofaginis refliuksas ir svarbiausi agresijos veiksniai yra ne pepsinas ir druskos rūgštis, bet tulžies rūgštys, lizolecitinas, tripsinas ir kiti. Tokio refliukso gydymas rūgštingumą mažinančiais vaistais neefektyvus, o alginatai gali būti veiksmingi. „Šarminis“ refliuksas turi didelią reikšmę GERL komplikacijų atsiradimui: Bareto stemplei ir stemplės adenokarcinomai (15).
Alginatai neturi pašalinio poveikio. Jie efektyvūs gydant GERL, išnešiotų ir neišnešiotų naujagimių atpylinėjimą, gastroezofaginį refliuksą (11). Tai vieninteliai GERL gydymui tinkantys vaistai, kuriuos oficialiai galima skirti nuo gimimo.
Alginatai efektyvūs ir saugūs gydant nėščiųjų rėmenį, GERL (21). Alginatus galima vartoti viso nėštumo metu, pagal poreikį, efektas pasireiškia per 10 min.
Alginatai buvo efektyvūs gydant kūdikių GER, kuris sukėlė neramumą, kosulį, anoreksiją, atpylimus, vėmimą. Po dviejų mėnesių gydymo magnio alginatu su simetikonu (Gastrotuss baby) ryškiai sumažėjo simptomai palyginus su AR mišinėliais ar gyvenimo būdo ir dietos pakeitimu (23).
Alginatai efektyvesni nei antacida panaikinant rėmenį (25).
Alginatai gali būti skiriami suaugusių GERL gydymui (26).
Alginatai išleidžiami sirupinėje formoje – Gastrotuss Baby ir Gastrotuss. Gastrotuss baby sudėtyje yra ir simetikono, kuris sumažina pilvo pūtimą. Gastrotuss Baby naujagimiams, kūdikiams, sveriantiems mažiau kaip 5 kg skiriamas 2,5–3 ml po maitinimo praėjus 5–10 minučių. Jeigu sugirdžius vėl atpilama, sugirdyti dar 1 ml. Vaikams iki 3 metų amžiaus: 5 ml gerti po valgio ir prieš miegą. Vaikams iki 12 metų amžiaus: 10‑20 ml gerti po valgio ir prieš miegą. Esant reikalui dozes galima didinti, nes pašalinio poveikio beveik nėra.
Kitas gleivinės atsparumą didinantis preparatas – sukralfatas. Tai sacharozės, sulfato ir aliuminio junginys, kuris rūgščioje terpėje suformuoja gelį, prisijungiantį prie gleivinės erozijų. Jis nemažina gastroezofaginių refliuksų skaičiaus, todėl nėra efektyvus GERL gydyme. Suaugusiems sukralfatas skiriamas gerti po 1gx4/d. Pašalinis efektas – obstipacija.
Nesant efekto nuo medikamentinio gydymo taikomas operacinis patologinio GER gydymas (Nissen fundoplikacija ar kt.).
Išvados.
Efektyviausias GERL gydymas būtų pašalinus ligą sukėlusį veiksnį, tačiau šios ligos etiologija nežinoma.
Nesant efektyvaus etiologinio gydymo reikėtų skirti patogenezinį, t.y. virškinimo trakto motoriką reguliuojančius vaistus – prokinetikus, tačiau šiuo metu nėra sukurta efektyvių vaistų.
GERL gydymui dažniausiai skiriami skrandžio rūgštingumą mažinantys vaistai, kurie GER skaičių sumažina nedaug, be to jie turi pašalinį poveikį.
Alginatai mechaniškai neleidžia įvairiems agresyviems veiksniams, esantiems skrandyje patekti į stemplę, tuo pačiu fiziologiškai apsaugo ją nuo pažeidimo ir GERL išsivystymo. Tai labai saugūs vaistai ir vieninteliai GERL gydyme, kuriuos galima vartoti nuo gimimo.
Literatūra
Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-20.
Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C. et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-54.
Bhat RY, Rafferty GF, Hannam S, Greenough A. Acid gastroesophageal reflux in convalescent preterm infants: effect of posture and relationship to apnea. Pediatr Res. 2007;62:620–623.
Tobin JM, McCloud P, Cameron DJ. Posture and gastrooesophageal reflux: a case for left lateral positioning. Arch Dis Child. 1997;76:254–258.
Litalien C, Theoret Y, Faure C. Pharmacokinetics of proton pump inhibitors in children. Clin Pharmacokinet. 2005;44:441–466.
Lahner E, Annibale B, Delle Fave G. Systematic review: impaired drug absorption related to the co-administration of antisecretory therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29:1219-29.
Cirillo P, Roggero P, Romano C et al. Increased Risk of Intestinal and Respiratory Infections in Children on Gastric Acidity Inhibitors Therapy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39 Suppl.1:S250-1.
Dial S, Delaney JA, Schneider V, Suissa S. Proton pump inhibitor use and risk of community-acquired Clostridium difficile-associated disease defined by prescription for oral vancomycin therapy. CMAJ.2006;175:745-8.
Costa-Rodrigues J, Reis S, Teixeira S, Lopes S, Fernandes MH. Dose-dependent inhibitory effects of proton pump inhibitors on human osteoclastic and osteoblastic cell activity. FEBS J. 2013 Aug 12. doi: 10.1111/febs.12478. [Epub ahead of print]
Strugala V, Avis J, Dettmar PW, Jolliffe IG, Johnstone LM. The role of an alginate suspension on pepsin and bile acids – key aggressors in the gastric refluxate. Does this have implications for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease? J Pharmacy Pharmacol 2009;61:1021–8.
Untersmayr E, Jensen-Jarolim E. The role of protein digestibility and antacids on food allergy outcomes. J Allergy Clin Immunol. 2008;121:1301–1308 [quiz 9–10].
Pritchard DS, Baber N, Stephenson T. Should domperidone be used for the treatment of gastro-oesophageal reflux in children? Systematic review of randomized controlled trials in children aged 1 month to 11 years old. Br J Clin Pharmacol. 2005;59:725–729.
Tolia V, Calhoun J, Kuhns L, Kauffman RE. Randomized, prospective double-blind trial of metoclopramide and placebo for gastroesophageal reflux in infants. J Pediatr. 1989;115:141–145.
Machida HM, Forbes DA, Gall DG, Scott RB. Metoclopramide in gastroesophageal reflux of infancy. J Pediatr. 1988;112:483–7.
Quartarone G. Gastroesophageal reflux in pregnancy: a systematic review on the benefit of raft forming agents, Minerva Ginecol. 2013;65(5):541-9.
Cohen S, Bueno de Mesquita M, Mimouni FB. Adverse effects reported in the use of gastroesophagal reflux disease treatments in children: a 10 years literature review. Br J Clin Pharmacol. 2015 Mar 5. doi: 10.1111/bcp.12619. [Epub ahead of print].
Effect of Magnesium Alginate Plus Simethicone on Gastroesophageal Reflux in Infants Ummarino D, Miele E, Martinelli M, Scarpato E, Crocetto F, Sciorio E, Staiano A. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015;60: 230–235.
De Ruigh A1, Roman S, Chen J, Pandolfino JE, Kahrilas PJ. Gaviscon Double Action Liquid (antacid & alginate) is more effective than antacid in controlling post-prandial oesophageal acid exposure in GERD patients: a double-blind crossover study. Aliment Pharmacol Ther. 2014;40(5):531-7.
Thomas E1, Wade A, Crawford G, Jenner B, Levinson N, Wilkinson J. Randomised clinical trial: relief of upper gastrointestinal symptoms by an acid pocket-targeting alginate-antacid (Gaviscon Double Action) – a double-blind, placebo-controlled, pilot study in gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2014 Mar;39(6):595-602.
Atsitiktinių imčių kontroliuotas vaikų, kuriems yra specifinis motorinės funkcijos raidos sutrikimas, mitybos papildymo riebalų rūgštimis tyrimas su kontroline grupe
Richardson AJ and Montgomery P (2005) Pediatrics 115(5):1360-1366
Tikslas
Įvertinti ilgos grandinės polinesočiųjų riebalų rūgščių (IG-PNRR) poveikį vaikams, kuriems yra specifinis motorinės funkcijos raidos sutrikimas (SMFRS) ir kuriems yra mokymosi bei elgesio sutrikimų.
Tyrimas
Straipsnyje nurodoma, kad atliktas dvigubai koduotas placebu kontroliuotas 6 mėnesių trukmės tyrimas su vienpusiu kryžminiu placebo vartojimo keitimu aktyviu gydymu. 117 5-12 metų vaikų atsitiktinai parinkus vartojo arba IG-PNRR (dvi eye q™ kapsules tris kartus per parą) arba atitinkamų placebo kapsulių (alyvų aliejaus). Pateikti duomenys apie mokymosi ir elgesio vertinimą prieš tyrimą, 3 mėnesį ir 6 mėnesį.
Prieš pradedant gydymą, 31% vaikų mokytojai buvo įvertinę DTHS diagnozę atitinkančiu balu (remiantis DSM-IV kriterijais). Pagal gebėjimą skaityti ir rašyti vaikai buvo maždaug 1 metais atsilikę, palyginti su kitais tokio amžiaus vaikais.
Įtraukimo kriterijai
Į tyrimą buvo įtraukti vaikai, kurių judesių įvertinimo testų rinkinio vaikams (The Movement Assessment Battery for Children – Movement ABC) įvertinimas buvo mažesnis kaip 15 procentilė ir kurių bendrojo intelekto lygio įvertinimas buvo didesnis kaip 70.
Neįtraukimo kriterijai
Į tyrimą neįtraukti vaikai, kurie vartojo stimuliuojamųjų preparatų, pvz., metilfenidato.
Equazen eye q™ poveikis su DTHS susijusiems simptomams
Po 3 mėnesių 11 iš 13 Conners mokytojų vertinimo skalės DTHS (CPRS-L) punktų vertinimai buvo reikšmingai didesni nei atitinkamos placebo grupės tiriamųjų
Po to, kai 3 mėnesį visų grupių pacientai pradėjo vartoti eye q™, prieš tai placebo vartojusiems pacientams 3-6 mėnesių laikotarpiu pasireiškė pagerėjimas, savo apimtimi panašus į atsiradusį aktyviosios grupės tiriamiesiems pirmosios tyrimo pusės metu.
eye q™ vartojusiems vaikams reikšmingai (nuo 74,7 iki 58,1) sumažėjo bendrasis su DTHS susijusių 52 CTRS-L skalės punktų įvertinimas, tuo tarpu placebo vartojusiems pacientams pokyčių per pirmuosius 3 mėnesius neatsirado.
Gydymo poveikio Conner DTHS indekso įvertinimui dydis buvo 0,55 pirmaisiais 3 mėnesiais ir 0,70 per 6 mėnesius. Toks poveikis panašus į vidutinį stimuliuojamųjų medikamentų poveikį (0.78).1
Equazen eye q™ poveikis amžiui, atitinkančiam skaitymo gebėjimus
Pirmaisiais 3 tyrimo mėnesiais vidutinis amžiaus pagal skaitymo gebėjimus padidėjimas vartojant Equazen eye q™ buvo 9,5 mėnesio. Toks pagerėjimas buvo reikšmingas, palyginti su kontrolinės grupės tiriamaisiais (p < 0,004).
3-6 mėnesiais vidutinis amžiaus pagal skaitymo gebėjimus padidėjimas vaikams, papildo kapsulių pradėjusiems vartoti vietoj placebo, buvo 13,5 mėnesio. Vaikų, kurie Equazen eye q™ vartojo nuo tyrimo pradžios, amžius pagal skaitymo gebėjimus didėjo toliau ir buvo didesnis, nei tikėtinas atsižvelgiant į tikrą jų amžių.
Equazen eye q™ poveikis amžiui, atitinkančiam rašymo gebėjimus
Pirmaisiais 3 tyrimo mėnesiais vaikams, vartojusiems Equazen eye q™, pasireiškė reikšmingas vidutinis amžiaus pagal rašymo gebėjimus padidėjimas (6,6 mėnesio), palyginti su kontrolinės grupės tiriamaisiais (1,2 mėnesio, p < 0,001).
3-6 mėnesiais vidutinis amžiaus pagal skaitymo gebėjimus padidėjimas vaikams, Equazen eye q™ kapsulių pradėjusiems vartoti vietoj placebo, buvo 6 mėnesiai. Vaikų, kurie Equazen eye q™ vartojo viso tyrimo metu, vidutinis amžius pagal rašymo gebėjimus, vertinant pagal chronologinį amžių atitinkančius standartizuotus įvertinimus, atitiko chronologinį amžių arba buvo didesnis.
1 Schachter HM, Bham B, King J, et al. How efficacious and safe is short-acting methylphenidate for the treatment of attention-deficit disorder in children and adolescents? CMAJ. 2001;165:1475–1488.
Gastroezofaginio refliukso liga „jaunėja“ – ši diagnozė vis dažniau nustatoma ne tik paaugliams, bet ir mažiems vaikams. Neretai gydymas skiriamas vėlai, nes savitųjų simptomų, būdingų suaugusiesiems, – nebūna, o atipinė simptomatika klaidingai siejama su kitomis ligomis.
Refliuksas – fiziologija ar patologija?
GER (gastroezofaginis refliuksas) – fiziologinis procesas, kuris pasireiškia sveikiems kūdikiams, vaikams, suaugusiesiems ir nėra gydomas. Pirmaisiais 4 gyvenimo mėnesiais GER nustatomas 50–70 proc. kūdikių, o iki vienerių metų amžiaus paprastai išnyksta. Jei GER yra funkcinis, niekada nekils miego, maitinimo sutrikimų, blogo svorio augimo, padidėjusio dirglumo, respiracinių komplikacijų.
Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) – patologinė būklė, kuri reiškiasi virškinimo ir kvėpavimo sistemų komplikacijomis. GERL serga apie 2–8 proc. 3–9 metų vaikų ir apie 5 proc. paauglių. Kai GERL diagnozuojama vaikystėje, didesnė tikimybė, jog liga vargins ir vėlesniame amžiuje. Tyrime dalyvavo paaugliai ir suaugusieji, kuriems esant 5 metų amžiaus ar vėliau endoskopiškai buvo patvirtintas ezofagitas. Nustatyta, jog beveik pusę šių pacientų GERL simptomai vargina bent kartą per mėnesį.
1 lentelė. GER ir GERL palyginimas
GER
GERL
Atpylinėjimas nekrentant svoriui
Regurgitacija, lydima svorio kritimo ar nepakankamo priaugimo
Nėra ezofagito simptomų ar požymių
Skausmas, disfagija, nevalgymas, kraujas išmatose, melena, geležies stokos anemija
Nėra reikšmingų respiracinių simptomų
Apnėja ir cianozė, miego sutrikimai; švokštimas ar stridoras, aspiracija ar pasikartojančios pneumonijos, lėtinis kosulys, balso prikimimas
Įtakos turintys veiksniai
Daugybę metų buvo manyta, jog vaikų GERL lemia sumažėjęs ar išnykęs apatinio stemplės sfinkterio tonusas, tačiau tyrimais įrodyta, jog šio raumens tonusas yra normalus, net ir neišnešiotiems vaikams. Pagrindinis GER mechanizmas – apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimas.
Ligos vystymąsi predisponuoja daugybė veiksnių, iš kurių paminėti:
Anatominiai veiksniai:
Naujagimių Hiso kampas (tarp stemplės ir skrandžio) bukesnis, vėliau augant mažėja. Tai užtikrina efektyvesnę apsaugą nuo refliukso.
Skirtingas kūdikių nei suaugusiųjų maisto-skrandžio-stemplės tūrio santykis.
Esant gastroparezei, pilorostenozei, didėja slėgis skrandyje, dėl to vystosi refliuksas ir vaikas vemia.
Stemplinės angos išvarža dėl slėgių skirtumo gali predisponuoti refliuksą.
Šeiminis ir genetinis polinkis:
Tyrimais nustatyta, jog GERL sergančiųjų vaikų šeiminėje anamnezėje neretai pasitaiko erozinis ezofagitas, Bareto stemplė, stemplės adenokarcinoma, diafragmos stemplinės angos išvarža.
Gretutinės ligos: neurologinės (pvz., cerebrinis paralyžius); įgimtos malformacijos (pvz., stemplės atrezija, trachėjos-stemplės fistulė); lėtinės plaučių ligos (pvz., cistinė fibrozė, bronchinė astma).
Simptomai varijuoja pagal amžių
Suaugusiesiems dažniausi GERL simptomai – rūgštaus turinio regurgitacija ir rėmens griaužimas, o vaikams, ypač mažesniems, būdinga daug nespecifinių simptomų, kuriuos reikia skirti nuo kitų ligų (1 lentelė). Kūdikiams paprastai būdinga: atpylinėjimas po valgio, vėmimas, dusimas, springimas, dirglumas, blogas svorio augimas. Vyresnių vaikų nusiskundimai panašūs į suaugusiųjų: pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas, rėmens graužimas.
Didelei daliai vaikų GERL reiškiasi tik atipiniais (kvėpavimo takų) simptomais, ypač kai sergama bronchine astma. Tai lemia proksimaliniuose kvėpavimo takuose ir stemplėje esančių receptorių dirginimas, dėl to padidėja kvėpavimo takų reaktyvumas. Tuomet GERL reiškiasi varginančiu neproduktyviu naktiniu kosuliu, balso prikimimu, gerklės skausmu, stridoru, apnėja.
1 lentelė. Vaikų GERL klinika
Rūgštaus turinio regurgitacija
Rėmens graužimas
Vėmimas
Disfagija
Pilvo skausmas
Pykinimas
Maitinimo problemos
Blogas augimas
Bronchinė astma/švokštimas
Lėtinis kosulys
Balso prikimimas
Nemalonus burnos kvapas
Lėtinis gerklės skausmas
Apnėja/bradikardija
Anemija
Kraujas išmatose
Dirglumas
Diagnostika
Tiek suaugusiųjų, tiek vaikų GERL gydymas priklauso nuo ligos sunkumo, simptomų ryškumo, esamų komplikacijų. GERL gali būti diagnozuojama remiantis vien tipiniais simptomais ir apžiūros duomenimis. Tačiau vienoje studijoje nustatyta, jog klinikiniai simptomai mažai koreliuoja su stemplės biopsijos ir stemplės pH-metrijos pakitimais.
Diagnostiniu požiūriu rentgenokontrastiniai stemplės tyrimai nėra nei jautrūs, nei saviti GERL patvirtinti. Stemplės pH-metrija – vienas populiariausių tyrimų, kurio metu įvedus zondą į stemplę kiekybiškai nustatomas rūgštaus skrandžio turinio patekimas į stemplę. Šis tyrimas ypač naudingas, kai GERL reiškiasi tik kvėpavimo takų simptomais.
Ezofagoskopija ir biopsija gali patvirtinti ezofagito diagnozę bei kartu įvertinti viršutinės virškinamojo trakto dalies būklę dėl galimos kitos patologijos, kuri reiškiasi panašiais į GERL simptomais.
Aptarus su vaikų gastroenterologu neigiamas ir teigiamas kiekvieno tyrimo savybes, diagnostinė procedūra parenkama individualiai (2 lentelė).
2 lentelė. Diagnostinių tyrimų privalumai ir trūkumai
Tyrimas
Privalumai
Trūkumai
Rentgenokontrastinis viršutinės virškinamojo trakto dalies tyrimas
Įvertinama anatomija
Greitai prieinamas
Neinformatyvus GERL diagnostikai
24 val. stemplės pH-metrija
Kiekybinis refliukso įvertinimas
Atipinių simptomų įvertinimas
Gydymo efektyvumo įvertinimas
Reikalingas stacionarinis gydymas, speciali įranga, personalas
Gydymo tikslas – palengvinti GERL simptomus, išgydyti ezofagitą, jei jis yra; išlaikyti simptomų remisiją bei gydyti komplikacijas ar apsaugoti nuo jų. Šiuos tikslus pasiekti galima taikant nemedikamentinį, medikamentinį ar chirurginį gydymą.
Nemedikamentinės priemonės skiriasi priklausomai nuo vaiko amžiaus (3 lentelė). Kūdikiams rekomenduojama keisti mišinėlį į tirštesnį ar hipoalerginį, o pamaitinus vaiką palaikyti stačioje padėtyje, kad atsirūgtų. Vieno tyrimo duomenimis, taikant nemedikamentines priemones, vėmimas ir vaikų dirglumas palengvėjo ketvirtadaliui GERL sirgusių vaikų.
Vyresnių vaikų ir paauglių režimo ir mitybos rekomendacijos tokios pačios kaip ir suaugusiesiems.
3 lentelė. GERL nemedikamentinio gydymo rekomendacijos
Kūdikiai
Vyresni vaikai ir paaugliai
Tirštesnis mišinėlis
Mažesniais kiekiais ir dažnesnis maitinimas
Vertikali padėtis po maitinimo
Vengti pasyvaus rūkymo
Esant antsvoriui, svorio korekcija
Mitybos įpročių keitimas
Nerūkyti
Nevartoti alkoholio
Vaistai
Medikamentinis gydymas gali būti skiriamas empiriškai, jei simptomai labai panašūs į GERL, o kitos ligos mažai tikėtinos; tėvai atsisako diagnostinių tyrimų ar juos greitai atlikti nėra galimybės.
Antacidiniai – vieni pirmųjų vaistų, kuriais pradėtos gydyti padidėjusio skrandžio rūgštingumo ligos. Jie veikia neutralizuodami skrandžio rūgštį. Daugelio jų sudedamoji dalis – magnio druskos. Paminėtinas šios grupės vaistas, kuris gali būti skiriamas vaikų GERL gydyti, – Gastrotuss baby. Tai sirupo pavidalo antirefliuksinis preparatas, kurio pagrindinės veikliosios medžiagos – magnio alginatas, saugantis stemplę nuo refliukso, ir simetikonas, mažinantis dujų susidarymą žarnyne. Šis mechaninio poveikio sirupas veiksmingai mažina tipinius ir atipinius GERL simptomus, tinkamas vartoti nuo naujagimystės; neveikia nei farmakologiškai, nei imunologiškai, nepatenka į medžiagų apykaitą. Magnio alginatas rūgštinėje terpėje sudaro klampaus gelio „kamštį“, kuris sustabdo skrandžio turinio atpylimą ir po 3-4 valandų Viename klinikiniame tyrime palygintas magnio alginato (Gastrotuss, 10 ml x 3 k./d.) ir esomeprazolo (40 mg/d.) efektyvumas gydant laringofaringinę GERL formą. Remiantis tyrimo rezultatais, abu vaistai buvo panašiai veiksmingi.
GERL gydyti labai svarbūs vaistai – H2 receptorių blokatoriai, protonų siurblio inhibitoriai; rečiau skiriami prokinetikai.
Kai kuriais atvejais, kai liga atspari gydymui vaistais, sprendžiama dėl chirurginės intervencijos.
Parengė gyd. G. Bankauskaitė
Literatūra
ANDREW D. JUNG. Gastroesophageal Reflux in Infants and Children Am Fam Physician. 2001 Dec 1;64(11):1853-1861.
Amy Lynn Arguin; Martha K. Swartz. Gastroesophageal Reflux in Infants: A Primary Care Perspective. Pediatr Nurs. 2004;30(1).
David A. Gremse, MD. GERD in the Pediatric Patient: Management Considerations. Medscape General Medicine. 2004;6(2):13.
Harland S. Winter, MD; Benjamin D. Gold, MD; Suzanne P. Nelson, MD, MPH. Pediatric GERD: A Problem-Based Approach to Understanding Treatment. Preieiga per internetą: http://www.medscape.org/viewarticle/517266.
Hashem B. El-Serag, M.D., M.P.H.; Mark Gilger, M.D.; Junaia Carter, B.S.; Robert M. Genta, M.D.; Linda Rabeneck, M.D., M.P.H. Childhood GERD is a Risk Factor for GERD in Adolescents and Young Adult The American Journal of Gastroenterology. 2004;99(5).
Išorinių lytinių organų ir makšties infekcija – viena dažniausių moterų kreipimosi į ginekologą priežasčių. Norint sėkmingai spręsti šią problemą būtina suprasti normalios makšties mikrofloros fiziologiją, bei šios ekosistemos dėsnius.
Makštis yra vienas gausiausiai mikroorganizmų kolonizuotų organų, pagal bakterijų tankį tenusileidžiantis tik žarnynui. Anksčiau buvo manoma, kad makštyje esti tik laktobacilų (Dederleino lazdelių). Ištobulėjus mikrobiologinės diagnostikos technologijoms, nustatyta, kad 1 ml sveikos moters makšties išskyrų randama 108 – 109 bakterijų. Jų esti nuo 5 iki 15 skirtingų rūšių. Tai aerobai – Lactobacillus sp., Diphteroides, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermiais, Streptococcus sp. ir kt. Anaerobai – Bifidobakterium sp., Clostridium sp., Bakteroides sp., Peptococcus sp., Gardnerella vaginalis , ir kt. Grybeliai – Candida albicans. Visi šie mikroorganizmai glaudžiai susiję su makšties epiteliu. Jie gyvena ten, kur yra palankios sąlygos tarpti – pakanka maisto, galima tą maistą pasisavinti, bei daugintis .“Savajai“ mikroflorai būdingas stabilumas, ji priešinas išnaikinimui.
Tarp mikrobinės floros ir organizmo yra simbiozė. Šeimininko imuninė sistema savosios floros nenaikina, saugo nuo išdžiūvimo, cheminių ir temperatūros svyravimų, o ši „šeimininką„ gina nuo virulentiškesnių mikroorganizmų: konkuruoja su jais dėl vietos, maisto, gamina jų dauginimąsi slopinančius arba juos pačius žudančius bakteriocinus, palaiko didelį aplinkos rūgštingumą, išskirdama vandenilio peroksidą, riebiąsias ir kitas organines rūgštis.
Kintant moters lyties organų mikroaplinkai pakinta ir mikroflora. Makšties ekologiją veikia hormonai (ypač estrogenai), ligos ( pvz. nekompensuotas cukrinisdiabetas), antibiotikai, imunoglobulinai, kontraceptikai( gimdos spiralės, eriamieji kontraceptikai ir kt.), lytinis partneris. Tai, kad makštį veikia hormonai, rodo jos mikrofloros kitimai įvairiais moters gyvenimo etapais. Vaisingo amžiaus moters makštyje, kol estrogenų pakanka, vyrauja acidofilinė mikroflora – aeronai, laktobacilos. Pomenopauzės laikotarpiu, estrogenų kiekiui mažėjant, mažėja ir laktobacilų, aplinka darosi šarmingesnė, pradeda vyrauti anaerobai. Nekompensuoto cukrinio diabeto įtaką rodo tai, kad diabetikes gana dažnai vargina grybeliniai makšties uždegimai. Tokie uždegimai (kandidozė) dažnai būna ir vartojant plataus veikimo spektro antibiotikus. Jie nuslopina natūraliųjų makšties bakterijų augimą, kurios normaliomis sąlygomis neleidžia grybeliui išvešėti. Kontraceptikai makšties ekologiją veikia dvejopai. Gimdos spiralės, kurių siūleliai išlenda į makštį , šarmina makšties aplinką, sudarydamos geras sąlygas augti anaerobams ir atsirasti bakterinei vaginozei. Geriamieji kontraceptikai, kurių sudėtyje yra daugiau estrogenų, gali didinti grybelių virulentiškumą, ir skatinti kandidozinį makšties uždegimą. Lytinis partneris makšties mikrobiologinę aplinką gali pakeisti, užnešdamas lytiniu keliu plintančių patogenų (pvz.: trichomonų, gonokokų, chlamidijų, virusų ir kt.) ar sutrikdydamas aplinkos pH . Sperma yra šarminė terpė, sudaranti geras sąlygas anaerobams, bei daugeliui potencialių patogenų daugintis.
Normalią makšties mikroflorą sudarantys mikroorganizmai kartais funkcionuoja kaip patogenai. Escherichia coli, Staphylococcuc aureus, enterokokai, bakterinės vaginozės sukėlėjai dažnai būna pooperacinių infekcinių komplikacijų priežastis. Staphilococcus aureus taipogi gali sukelti toksinį šoką, Escherichija coli – šlapimo takų infekcijas. B grupės hemoliziniai streptokokai yra pagrindiniai naujagimių sepsio sukėlėjai, jie gali sukelti ir endometritą moterims po gimdymo.
Normalią mikroflorą sudarančių mikroorganizmų tarpusavio ryšių pakitimai ir nulemia makšties infekcijų atsiradimą. Bakterinė vaginozė prasideda tada, kai makšties aplinka tampa šarminė ir čia makštyje, normaliai esančios anaerobinės bakterijos pradeda intensyviai daugintis, šimtus ir tūkstančius kartų viršydamos aerobų skaičių. Kandidozė kliniškai pasireiškia tada, kai normaliomis sąlygomis šio grybelio augimą makštyje slopinančių bakterijų skaičius sumažėja (pvz.dėl antibiotikų vartojimo), arba grybelio virulentiškumas padidėja( veikiant estrogenams).
Taigi makšties infekcijų (kaip ir kitų infekcinių ligų) atsiradimas tiesiogiai priklauso nuo mikroorganizmų skaičiaus ir virulentiškumo bei atvirkščiai proporcingas organizmo atsparumui (Theobald Smith aksioma).
EcoVag BalanceTM
Makšties kapsulės su pieno rūgšties bakterijomis
Švelniai atstato ir palaiko natūralią makšties mikroflorą.
Laktobacilos (pieno rūgšties bakterijos) – svarbus sveikos makšties mikrofloras (taigi normaliai makštyje gyvenančių bakterijų) komponentas. Jos gamina pieno rūgštį ir šitaip užtikrina, kad makšties pH būtų rūgštus. Dėl to natūraliai slopinamas makšties infekciją sukelti galinčių mikroorganizmų augimas. Galimos makšties negalavimų priežastys (o tokių negalavimų požymiu gali būti niežulys, deginimo jausmas, baltosios) – grybelių ar bakterijų sukelta infekcija, o dažniausia tokių infekcijų priežastis yra makšties mikrofloros pusiausvyros sutrikimas. Tokių negalavimų priežastį turi išsiaiškinti gydytojas.
Normali makšties terpė, kurios pH yra 3,8-4,5, ir kuriai labai svarbios įtakos turi pieno rūgšties bakterijos, gali sutrikti dėl įvairiausių priežasčių, pvz., dėl lytinių organų plovimo po dušu, lytinių santykių, mėnesinių, naudojamų netinkamų intymios higienos produktų, medžiagų apykaitos sistemos ligų (pvz., dėl cukraligės), streso, hormoninių pokyčių (pvz., nėštumo laikotarpiu ar klimakteriniu laikotarpui), po gydymo antibiotikais ar kitais į makštį aplikuojamais vaistais. Padėti atstatyti sutrikusią sveiką makšties pusiausvyrą gali padėti pieno rūgšties bakterijos (laktobacilos).
EcoVag BalanceTM
Ramina nemalonius pojūčius lytinių organų srityje:
niežėjimą,
deginimą,
išskyrų pagausėjimą,
specifinį kvapą.
Rekomenduojamas:
pasikartojančių bakterinių vaginozių profilaktikai ir pagalbiniam gydymui;
makšties mikrofloros atstatymui po antibiotikų vartojimo;
Vartojimas. 1 kapsulė į makštį per dieną.
Sudėtis. Lactobacillus gasseri (EB01TM) bei Lactobacillus rhamnosus (PB01TM) (laktobacilos = pieno rūgšties bakterijos). 1 EcoVag BalanceTM makštinėje kapsulėje yra ne mažiau kaip 1x 108 gyvybingų pieno rūgšties bakterijų (laktobacilų). Kitos sudedamosios dalys: bevandenė gliukozė, laktozės monohidratas, laktitolio monohidratas, kukurūzų krakmolas, hidroksipropilmetilceliuliozė, titano dioksidas, magnio stearatas. Produkto sudėtyje nėra konservantų, želatinos bei kitų gyvulinės kilmės sudedamųjų dalių.
Kapsulių nereikia laikyti šaldytuve.
Bifodan A/S, Danija
Literatūra
Marius Domeika. Makšties mikroflora // Infekcija akušerijoje ir ginekologijoje – 1997
Vaitkienė D., Radišauskienė R. Makšties mikrofloros ypatumai ir mažojo dubens uždegimai. Makšties ir gimdos kaklelio mikroflora // Lietuvos akušerija ir ginekologija – 2002
Vaitkienė D. Normali ir patologinė makšties mikroflora. KMU vadovėlio Ginekologija ir akušerija III dalis
Dažniausia reprodukcinio amžiaus moterų genitalijų infekcija – bakterinė vaginozė (BV). Ji apibudinama kaip polimikrobinės kilmės sindromas, kuriam būdinga sutrikusi makšties mikroekologija. Kitaip tariant, BV atveju makštyje aptinkami tie patys mikroorganizmai kaip ir normos atveju, tačiau jų padaugėja šimtus ir tūkstančius kartų. Laktobacilų BV atvejais makštyje labai nedaug arba iš viso nėra.
Dažniausiai moterys skundžiais pagausėjusiomis balkšvomis išskyromis, nuolat jaučiamu “gendančios žuvies” kvapu, makšties niežėjimu ir deginimu. BV diagnozuojama remiantis moteris nusiskundimais, įvertinant makšties pH, kuri šiais atvejais būna > 4,5, teigiamu “aminų” testu t.y. mėginiu su kalio šarmu, kurį užpylus ant makšties išskyrų jaučiamas “gendančios žuvies kvapas, tiesioginės mikroskopijos metu matomomis indikatorinėmis ląstelėmis. Šios ląstelės – tai makšties epitelio ląstelės aplimusio daugybe “ląstelėmis indikatoriais”. Ląstelės indikatoriai – tai makšties epitelio ląstelės aplipusios daugybe mikroorganizmų (pav. Bakterinė vaginozė)
Tai nėra lytiškai plintanti liga, todėl partneris negydomas.
BV siejama su didesne persileidimo, priešlaikinio vaisiaus vandenų nutekėjimo, pogimdyminių ir pooperacinių infekcijų rizika.
Gydymui skiriami medikamentai, slopinantys anaerobinių mikroorganizmų augimą (metronidazolis, klotrimazolis).
BV profilaktika nėra žinoma. Reikia pažymėti, kad makšties plovimas, dezodoravimas gali suardyti normalios makšties mikroekosistemą ir taip sukelti išbalansuotą įvairių mikroorganizmų augim1.
Candida grybelių sukeltas vulvovaginitas
Candida grybelių sukeltas vulvovaginitas – antra pagal dažnumą vulvovaginalinė infekcija. Liaudyje ji dažnai vadinama “pienlige”. Ją sukelia vienas iš daugelio grybelio candida rūšių. Jis yra normalios makšties mikrofloros dalis. Jo taip pat yra burnoje ir virškinimo orgnuose. Jausdamos šios infekcijos simptomus, moterys dažniausiai mano sergančios “uždegimu”.
Candida infekcijos simptomai:
pagausėjusios baltos, tirštos ar skystos į varškę panašios išskyros,
hormoniniai kontraceotikai su didele estrogeno doze,
ligos mažinančios imunitetą,
skydliaukės ir kitos endokrininės ligos, gydymas gliukokortikoidais ir pan.
Candida nėra lytiškai plintanti liga, todėl lytinis partneris paprastai nėra gydomas. Nors nėštumo metu ir dažnai vargina moteris, ši infekcija neturi neigiamos įtakos nėštumo eigai ir baigčiai. Nuolat pasikartojant vulvovaginalinei kandidozei, rekomenduojama dėvėti medvilninį apatinį trikotažą, nenaudoti higieninių tamponų ir sintetinių įklotų, daugiau valgyti jogurto ir kitų rūgšių pieno produktų, tam kad paveikti virškinimo organų mikroflorą – pagrindinį candida grybelių rezervuarą, gydytis sisteminę ligą.
Candida sukeltas vulvovaginitas dažniausiai azolų grupės medikamentais (klotrimazoliu, mikonazoliu, flukanazoliu ir kt.). Gydyma vietiškai tepalais, vaginalinėmis žvakutėmis arba skiriamas siteminis gydymas tabletėmis.
Pirmuonis Trichomona vaginalis vaginalinės trichomonozės sukėlėjas. Tai lytiškai plintanti liga. Būdingiausi jos simptomai:
gausios putotos blogo kvapo išskyros,
perštėjimas, deginimas makštyje ir išoriniuose lytiniuose organuose,
perštėjimas šlapinantis (disuria),
skausmas lytinių santykių metu (dispareunia),
simptomai gali sustiprėti menstraucijų metu.
Simptomų gali ir nebūti.
Trichomonozė gali sukelti persileidimą ar priešlaikinį gimdymą.
Geriausias diagnostikos metodas – natyvimis tepinėlis. Per mikroskopą gydytojas gali matyti judančias trichomonas. (pav)
Trichomonozės atveju gydomi visi partneriai. Skiriami metrobidazolio grupės preparatai.
Profilaktika – “saugūs” lytiniai santykiai, naudojant prezervatyvą bei visų partnerių gydymas.
Chlamidiozė
Chlamidiozė yra labiausiai paplitusi lytiškai plintanti liga. Tai intraląstelinis mikroorganizmas, pažeidžiantis cilindrinį uretros, gimdos kaklelio kanalo, gimdos ir kiaušintakių gleivinės ar mažojo dubens pilvaplėvės epitelį. Ji lengvai plinta, nes dažnai nesukelia jokių simptomų. Todėl vadinama “tyliąja” ar “besimptome”. Chlamidijos – mikroorganizmai savo morfologija artimi bakterijoms, o parazitavimo būdu – virusams.. tai intraląsteliniai parazitai, turintys DNR ir RNR. Jos neturi savo energetinės sitemos, todėl dar vadinamos energetiniais parazitais.
Moterų chlamidiozės simptomai labai įvairūs. Dažniausia moterų pirminės chlamidiozės išraiška – endocervicitas, nesukelia nusiskundimų. Tačiau kartais gali būti šie simptomai simptomai:
pagausėjusios išskyros iš makšties,
kraujavimas tarp menstruacijų,
skausmingos menstruacijos,
skausmas pilvo apatinėje dalyje, lydimas subfebrilios temperatūros,
skausmingi lytiniai santykiai,
niežėjimas ar deginimas apie makšties ieigą,
skausmingas šlapinimasis.
Chlamidiozė nustatoma laboratorijoje ištyrus mėginį, kuris paimamas iš gimdos kaklelio kanalo ar kitos vietos (uretros, kiaušintakių ar pilvaplėvės). Mėginys paimamas taip, kad patektų cilindrinio epitelio ląstelių.
Chlamidijinės infekcijos pasekmės:
dubens uždegiminė liga,
nevaisingumas,
padidėjusis negimdinio nėštumo rizika,
priešlaikinis gimdymas, naujagimio konjunktyvitas ar net plaučių uždegimas.
Chlamidiozė gydoma tetraciklino ar eritromicino grupės medikamentais. Būtina gydyti visus lytinius partnerius.
Profilaktika: prezervatyvų naudojimas, pastovus lytinis partneris, partnerių ištyrimas ir gydymas, diagnozavus infekciją vienam iš jų.
Herpes virusinė infekcija
Herpes virusinę infekciją sukelia herpes 1 ar 2 tipo virusai. Užsikrėtus šia infekcija – ji lieka visam gyvenimui. Pirmojo tipo virusai persituoja n. trigeminus ganglijuose ir dažniau sukelia bėrimus viršutinėje kūno dalyje, antrojo – persistuoja sakraliniuose ganglijuose ir sukelia bėrimus apatinėje kūno dalyje. Bėrimus genitalijose dažniausiai sukelia antrojo tipo virusas.
Pirmajam herpetinės infekcijos epizodui būdingas
ypač stiprus skausmas,
tipinis bėrimas,
karščiavimas,
raumenų skausmai,
skausmingas dažnas šlapinimasis,
padideję sritiniai limfmazgiai. (pav.)
Vėliau pasikartojantys infekcijos epizodai būna mažiau išreikšti.
Radikalaus gydymo metodo nėra. Skiriami virusių replikaciją mažinantys Acyclovir grupės bei nuskausminamieji medikamentai.
Profilaktika – vengti atsitiktinių lytinių santykių, naudoti barjerinę kontracepciją (prezervatyvus).
Žmogaus papilomos virusas
Žmogaus papilomos viruso (ŽPV) kai kurie tipai gali sukelti karpų (kondiliomų) augimą genitalijų srityje (kaip ir bet kurioje kitoje kūno vietoje), kiti tipai, vadinamieji didelės malignizacijos rizikos tipais, laikomi gimdos kaklelio ikivėžinių ligų ir vėžio sukėlėjais. (pav)
Tai lytiškai plintanti liga, kurios pirminė profilaktika, kaip ir kitų lytiškai plintančių ligų, jau buvo paminėta ankčiau.
ŽPV sukeltos kondiliomos iš genitalijų srities pašalinamos diatermo-, krio- ar ar chemiodestrukcijos arba lazero vapuorizacijos būdais. Gimdos kaklelio ikivėžiniai pakitimai gydomi chirurgiškai.
Laktobacilų preparatų parinkimas
Preparatas EcoVag (Bifodan, Danija) gaminamas pagal GMP standartą, kompanija labai rūpinasi savo produktų kokybe ir kaip gamintojas yra patikima.
Pieno rūgšties bakterijas turinčio preparato EcoVag sudėtyje yra 2 štamai:
Lactobacillus acidophilus EB01
Lactobacillus paracasei PB01
Naudojimo indikacijos:
Pieno rūgšties bakterijų kiekio atstatymas makštyje po pravesto priešuždegiminio gydymo (disbakteriozės profilaktika),
Pasikartojančių bakterinių vaginozių gydymas ir profilaktika,
Šlapimo takų infekcijų, susijusių su makšties infekcija, gydymas ir profilaktika,
Rizikos užsikrėsti ŽIV sumažinimas lytiškai aktyvioms moterims su simptomine ar asimptomine BV,
Griežtų kontarindikacijų probiotikų vartojimui nėra.
EcoVag pilotinė studija atlikta dr. Knut Hesla 2003 m. vadovaujant prof. Babill Stray-Pedersen Drammen ginekologinėje klinikoje Norvegijoje.
Tyrimo tikslas: išaiškinti EcoVag efektyvumą moterims sergančioms bakterine vaginoze, nustatyti ar moterims patinka šis preparatas.
Tyrime dalyvavo 21 reprodukcinio amžiaus moteris su bakterinės vaginozės diagnoze (balkšvos išskyros, pH>4,5 ir teigiamas aminų mėginys). 2/3 atžymėjo, kad ši problema vargina keletą metų. Prieš tai 8 pačios bandė gydytis Canesten preparatu, 3 su pieno rūgšties žvakutėm, 1 su antibiotikais. 12 pacienčių konsultuotos savo gydytojo ir 50 gavo priešgrybelinį gydymą, 25 Dalacin preparatą ir 25 – jokio gydymo.
Nustačius diagnozę paskirtas EcoVag į makštį 7 d. Po 2-3 savaičių po gydymo moterys užpildė dienyną ir buvo tiriamos pakartotinai.
90% moterų (19 iš 21) atžymėjo, kad varginantys bakterinės vaginozės simptomai išnyko po kelių dienų:
Imunitetas – tai organizmo sugebėjimas apsisaugoti nuo infekcinių ir kitų genetiškai jam svetimų veiksnių. Tai genetinio vientisumo palaikymo sistema, kurios užduotis apginti nuo visko, kas genetiškai svetima.
Imuninės sitemos organai mūsų organizme yra suskirstyti į:
pirmininius organus, tai kaulų čiulpai ir užkrūčio liauka – juose vyksta imuninės sistemos ląstelių gamyba ir diferencijacija.
Bei į antrinius organus (adenoidai, tonzilės, limfiniai mazgai, blužnis, plonojo žarnyno pejerio plokštelės, apendikso atauga) – juose vyksta kova su organizmui svetimais agentais. (1)
Imuninė sistema skirstoma į įgimtą imuninę sistemą ir įgytą.
Įgimtas imunitetas (nespecifinis) – tai apsigynimo mechanizmai, kuriuos žmogus jau turi dar prieš kontaktuodamas su patogenais. Šiai sitemai priklauso: fizikiniai ir cheminiai barjerai (oda, gleivinės, riebalų rūgštys); fagocitai (neutrofilai, makrofagai); NK ląstelės; komplementas ir kiti baltymai.
Įgytas imunitetas (specifinis) – tai apsigynimo mechanizmai, kurie pradeda veikti tik organizmui kontaktavus su svetimomis medžiagomis ir yra joms specifiški. Šiai sitemai priklauso: ląstelės (T ir B limfocitai); APL ( pateikia Ag T limfocitams).
Žmogaus imuninės sistemos pilnavertiškumas priklauso nuo ląstelių adekvataus skaičiaus ir jų funkcijos. (2).
PSO duomenimis dažnai sergantys vaikai, kurie auga šeimoje bei nelanko vaikų kolektyvų, peršalimo ligomis serga >4 kartus per metus. Na o vaikai, kurie lanko vaikų kolektyvus, serga >10-11 kartų per metus. (D.Ismail, 1988 XXII International Congress of pediatrics).
Iš visų susirgimų 80 – 85 % tenka kvėpavimo takų ligoms, iš jų 90 – 93 % ŪVRI, gripas. (Albickij V.J., Baranov A.A., 1986).
Susirgimai ypatingai padažnėja rugsėjo – gruoddžio mėnesiais, kada vaikai pradeda lankyti darželius, mokyklas, tam įtakoja prisidedantys emocinis krūvis bei fizinis krūviai. Na žinoma, kolektyvai – infekcijų paplitimas (virusinės, bakterinės, peršalimai) – rizika intensyvėja nuo spalio iki balandžio mėnesio.
Organizmo imuninis atsakas – tai darni ląstelių ir molekulių reakcija į infekcijos sukėlėjus ir genetiškai svetimas medžiagas.
Imuninis atsakas yra sudėtingas procesas, atsako mechanizme dalyvauja daugelis imuninės sitemos ląstelių. Patekus patogenui į organizmą, pirmiausia jis turi įveikti barjerus ( oda, kvėpavomo takų epitelis ir kt.). Patogenui įveikus barjerus, sekančiu etapu vyksta jo fagocitozė, kurią vykdo neutrofilai, makrofagai. Fagocitų paviršiuje yra makromolekulės – specifiniai receptoriai, kurių dėka atpažįstamas, “praryjamas” ir sunaikinamas patogenas. (3).
Makrofagai yra vienos svarbiausių ląstelių, dalyvaujančių imuninio atsako mechanizme. Makrofagai:
Fagocituoja ir sunaikina mikrobus.
Atlieka sekrecinę funkciją (sekretuoja daugiau kaip 50 biologiškai aktyvių medžiagų).
Dalyvauja žaizdų gijimo procese.
Naikina navikines ląseles.
Dalyvauja specifinio imuninio atsako reakcijose.
Makrofagų sugebėjimas atlikti kokią nors funkcją priklauso nuo jų aktyvumo laipsnio.
(Juos suaktyvina bakterijų fagocitozė,uždegimo mediatoriai ir kt.). Labai svarbu, kad tik suaktyvinti makrofagai gali aktyviai fagocituoti bei sintetinti citokinus. (1)
Jei patogenas nėra sunaikinamas fagocitozės metu, toliau vykstančiame imuninio atsako procese, makrofagai perduoda signalą kitoms imuninės sitemos ląstelėms, tai T ir B limfocitams. T limffocitai tiesiogiai žudo patogenus (T kileriai), o B limfocitai gamina specifinius antikūnius (Ak), kurių funkcija neutralizuoti ir pašalinti antigenus (Ag), sukėlusius jų pasigaminimą. Specifiniai Ak susijungia su Ag ir cirkuliuoja kaip antigeno ir antikūnio kompleksai (Ak+Ag), kuriuos vėl gi atpažįsta ir sėkmingai sunaikina makrofagai. (4).
Imuninės sistemos kompetencijos stoka kliniškai pasireiškia:
Padažnėjusiomis infekcijomis;
Nesugebėjimu greitai sunaikinti infekcinio agento taikant adekvačią terapiją;
Vietinės infekcijos išplitimu;
Oportunistinių infekcijų atsiradimu.
Veiksniai, mažinantys vaikų sergamumą kvėpavimo organų ligomis yra:
Gyvenimo būdo reguliavimas (kontaktų vengimas, grūdinimasis).
GLIUKANAS – gamtinis polisacharidas, randamas mielėse, javuose, jūros dumbliuose, bakterijų ir grybų ląstelių sienelėse.
Išgrynintas beta-gliukanas (ypatingai beta 1-3 gliukanas) yra stiprus imuninės sistemos stimuliatorius. (5).
Gliukano istorija
Mokslininkai beta gliukano sugebėjimą aktyvuoti imuninę sistemą pastebėjo 1940 m., kai iš mielių, naudojamų duonos kepimui, išskyrė paprastą medžiagą, kuri apsaugojo nuo žaizdų, infekcijų, traumų ir vėžio.
Iki pat 1960 m. kol Nicholas DiLuzio (Tulano Universitetas) iš Zymozan išskyrė beta gliukaną, nebuvo žinoma, kuris sudėtinis elementas sukelia tokią aktyvaciją.
1970 m. prasidėjo beta 1-3 gliukano tyrimai žmogaus organizmo įtakai.
1980 m. Joyce Czop (Harvardo Universitetas) atrado specifinį beta-gliukano receptorių, kuriuo jis gali prisijungti prie imuninės sitemos baltųjų kraujo ląstelių (makrofagų) paviršiaus ir fagocitozės būdu “suvalgyti” mikrobus. Šis derinys pavadintas “incredible big eater”.
Nuo 1998 m. iki 2006 m. daugelis didžiųjų medicinos, mikrobiologijos mokyklų bei universitetų tyrinėja ir beta gliukano įtaką vėžio paveiktoms ląstelėms. (6).
Beta 1-3 gliukano veikimas:
Beta 1-3 gliukanas specifiniais receptoriais prisitvirtina prie specializuotų kraujo ląstelių (makrofagų, monocitų, NK) kurios atakuoja svetimas ląsteles (mikroorganizmus). (Seras William Dunn (Oksfordo universitetas patologijos institutas) identifikavo beta1-3gliukano receptorių DECTIN 1, kurio dėka gliukanas prisijungia prie makrofagų ir neutrofilų, kurie vaidina svarbiausią vaidmenį imuninio ir uždegiminio atsako metu.). (7)
Beta 1-3 gliukano aktyvuotos ląstelės siunčia signalą citokinams, kurie skatina naujų ląstelių susidarymą ir nusiunčia signalą T ir B limfocitams, kurie mobilizuoja gynybą ir sustiprina organizmo apsauginius mecanizmus.
Beta 1-3 gliukano veikimo pasekoje sustiprėja atsparumas galimiems infekcijos agentams (virusams, bakterijoms, grybeliams ir parazitams).
Visumoje, beta gliukanas dalyvauja daugelyje organizme vykstančių biologinių procesų (žaizdų gijime, mirusių ląstelių naikinime, vėžinių ląstelių nužudyme, uždegimo procesuose ir ląstelių bei audinių pažeidimo atstatyme). (8).
Taigi, Beta 1-3 gliukanas:
Suaktyvina fagocitozę,
stiprina organizmo apsauginius mechanizmus,
greitina gijimą bei užkerta kelią dažnoms ir pasikartojančioms infekcijoms.
IMMUWASH su beta 1-3 gliukanu:
Vietinis imunomoduliatorius
aktyvina nespecifinį imunitetą, pagerina Waldeyer žiedo imunologinę funkciją, stiprina vietinį imunitetą taip apsaugodamas nuo infekcijų; (9)
atliktų tyrimų duomenimis, sumažina adenoidų hipertrofiją, pagerina kvėpavimo funkciją. (10).
Antibakterinis poveikis:
aktyvindamas citokinų gamybą, sustiprina ir papildo antibiotikų veikimą, taip pat apsaugo nuo antibiotikams rezistentiškų infekcijos formų. (11).
Dalyvauja epitelizacijos procese:
aktyvindamas fibroblastus, skatina kolageno ir elastinių skaidulų sintezę, taip pagreitina pažeisto epitelio atsistaymą. (12).
IMMUWASH indikacijos:
dažnų ir užsitęsusių slogų gydymui (esant adenoidų hipertrofijai, polipozei, rinosinusitamas su arba be mikrobinės ar grybelinės infekcijos);
ūminio vidurinio otito gydymui kartu su antibiotikais;
gijimo procesui pagreitinti, apsaugoti nuo galimų komplikacijų po nosies operacijų;
vietiniam imuniteto stiprinimui žiemos periodu, dažnų slogų prevencijai;
nuvalyti, sutepti, drėkinti nosies gleivinę bei atstatyti nosies sekreto pH.
Vartoti: po 1-3 įpurškimus į kiekvieną nosies landa 2 kartus per dieną. Gydymo trukmė 1-3 mėn.
Galima skirti vaikams nuo 6 mėn. amžiaus.
IMMUNOTROFINA sirupas su beta 1-3 gliukanu:
Imunomoduliatorius:
aktyvina nespecifinį imunitetą, stiprina imunitetą taip apsaugodamas nuo infekcijų; (9)
Antibakterinis poveikis:
aktyvindamas citokinų gamybą, sustiprina ir papildo antibiotikų veikimą, taip pat apsaugo nuo antibiotikams rezistentiškų infekcijos formų. (10).
Vitaminų, mikroelementų, AR ir mineralų kompleskas:
Jodas – pagerina metabolizmą limfiniame audinyje;
Vit.B5, B6, B12, Argininas – svarbūs imuninės sistemos būklės gerinimui.
Vartoti sirupo po 5-10 ml. 1-2 k. per dieną.
Adomaitienė D., Januliavičiūtė N., Kazakevičius R., Vaičiuvėnas V. Klinikinės imunologijos įvadas. Imuninio atsako ypatumai. 2001; 22-25.
Roitt et. al. Immunology (7th Ed.). 1: 19-28.
Bos, J. D . eds. Skin Immune System (SIS.): Cutaneous Immunology and Clinical Immmunodermatology, 3rd edn. Boca Raton. CRC Press, 2004.
Walport, M.J. Advances in immunology: complement. New England Journal of medicine, 344,1140-4.
Kokashis, P.L., Williams, D.L., Cook, J.A. and Di Luzio, N.R. Increased resistance to Staphylococcus aureus infection and enhancement in serum lysozyme activity by glucan. Science 1987, 199, 1340-1342.
Research has identified Dectin-1 as the beta-glucan receptor on immune cells. Medical Research News . Published: Sunday, 10-Oct-2004.
Glucan stimulates production of antitumor cytolytic cytostatic factors by macrophages. J. Biol. Resp. Mod- 6, 358-381 (1986).
Immunomodulatory activities of oat beta-glucan in vitro and in vivo. Estrada A; Yun CH; Van Kessel A; Li B; Hauta S; Laarveld B Animal Biotechnology Centre, Department of Animal and Poultry Science, University of Saskatchewan, Saskatoon, Canada. Microbiol Immunol 1997;41(12):991-8 (ISSN: 0385-5600).
Management Of Adenoid Hypertrophy: Efficacy Of Beta –Glucan Tricarico, D; Ascione, E; Avvisati, F; Caterino, R;Varricchio, A; Imperiali, M, Italy).
Prophylaxis with the immunomodulator PGG glucan enhances antibiotic efficacy in rats infected with antibiotic-resistant bacteria. Tzianabos AO; Cisneros RL ;Channing Laboratory Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School Boston, Massachusetts 02115, USA. Ann N Y Acad Sci 1996 Oct 25;797:285-7 (ISSN: 0077-8923).
Effect of macrophage stimulation on collagen biosynthesis in the healing wound. Portera CA; Love EJ; Memore L; Zhang L; Muller A; Browder W; Williams DL; Department of Surgery, James H. Quillen College of Medicine, East Tennessee State University, Johnson City 37614-0575, USA. Am Surg 1997 Feb;63(2):125-31 (ISSN: 0003-1348).
Atsitiktinių imčių kontroliuotas vaikų, kuriems yra specifinis motorinės funkcijos raidos sutrikimas, mitybos papildymo riebalų rūgštimis tyrimas su kontroline grupe
Richardson AJ and Montgomery P (2005) Pediatrics 115(5):1360-1366
Tikslas
Įvertinti ilgos grandinės polinesočiųjų riebalų rūgščių (IG-PNRR) poveikį vaikams, kuriems yra specifinis motorinės funkcijos raidos sutrikimas (SMFRS) ir kuriems yra mokymosi bei elgesio sutrikimų.
Tyrimas
Straipsnyje nurodoma, kad atliktas dvigubai koduotas placebu kontroliuotas 6 mėnesių trukmės tyrimas su vienpusiu kryžminiu placebo vartojimo keitimu aktyviu gydymu. 117 5-12 metų vaikų atsitiktinai parinkus vartojo arba IG-PNRR (dvi eye q™ kapsules tris kartus per parą) arba atitinkamų placebo kapsulių (alyvų aliejaus). Pateikti duomenys apie mokymosi ir elgesio vertinimą prieš tyrimą, 3 mėnesį ir 6 mėnesį.
Prieš pradedant gydymą, 31% vaikų mokytojai buvo įvertinę DTHS diagnozę atitinkančiu balu (remiantis DSM-IV kriterijais). Pagal gebėjimą skaityti ir rašyti vaikai buvo maždaug 1 metais atsilikę, palyginti su kitais tokio amžiaus vaikais.
Įtraukimo kriterijai
Į tyrimą buvo įtraukti vaikai, kurių judesių įvertinimo testų rinkinio vaikams (The Movement Assessment Battery for Children – Movement ABC) įvertinimas buvo mažesnis kaip 15 procentilė ir kurių bendrojo intelekto lygio įvertinimas buvo didesnis kaip 70.
Neįtraukimo kriterijai
Į tyrimą neįtraukti vaikai, kurie vartojo stimuliuojamųjų preparatų, pvz., metilfenidato.
Svarbiausių rezultatų apibendrinimas (remiantis literatūra)
Equazen eye q™ poveikis su DTHS susijusiems simptomams
Po 3 mėnesių 11 iš 13 Conners mokytojų vertinimo skalės DTHS (CPRS-L) punktų vertinimai buvo reikšmingai didesni nei atitinkamos placebo grupės tiriamųjų
Po to, kai 3 mėnesį visų grupių pacientai pradėjo vartoti eye q™, prieš tai placebo vartojusiems pacientams 3-6 mėnesių laikotarpiu pasireiškė pagerėjimas, savo apimtimi panašus į atsiradusį aktyviosios grupės tiriamiesiems pirmosios tyrimo pusės metu.
eye q™ vartojusiems vaikams reikšmingai (nuo 74,7 iki 58,1) sumažėjo bendrasis su DTHS susijusių 52 CTRS-L skalės punktų įvertinimas, tuo tarpu placebo vartojusiems pacientams pokyčių per pirmuosius 3 mėnesius neatsirado.
Gydymo poveikio Conner DTHS indekso įvertinimui dydis buvo 0,55 pirmaisiais 3 mėnesiais ir 0,70 per 6 mėnesius. Toks poveikis panašus į vidutinį stimuliuojamųjų medikamentų poveikį (0.78).1
Equazen eye q™ poveikis amžiui, atitinkančiam skaitymo gebėjimus
Pirmaisiais 3 tyrimo mėnesiais vidutinis amžiaus pagal skaitymo gebėjimus padidėjimas vartojant Equazen eye q™ buvo 9,5 mėnesio. Toks pagerėjimas buvo reikšmingas, palyginti su kontrolinės grupės tiriamaisiais (p < 0,004).
3-6 mėnesiais vidutinis amžiaus pagal skaitymo gebėjimus padidėjimas vaikams, papildo kapsulių pradėjusiems vartoti vietoj placebo, buvo 13,5 mėnesio. Vaikų, kurie Equazen eye q™ vartojo nuo tyrimo pradžios, amžius pagal skaitymo gebėjimus didėjo toliau ir buvo didesnis, nei tikėtinas atsižvelgiant į tikrą jų amžių.
Equazen eye q™ poveikis amžiui, atitinkančiam rašymo gebėjimus
Pirmaisiais 3 tyrimo mėnesiais vaikams, vartojusiems Equazen eye q™, pasireiškė reikšmingas vidutinis amžiaus pagal rašymo gebėjimus padidėjimas (6,6 mėnesio), palyginti su kontrolinės grupės tiriamaisiais (1,2 mėnesio, p < 0,001).
3-6 mėnesiais vidutinis amžiaus pagal skaitymo gebėjimus padidėjimas vaikams, Equazen eye q™ kapsulių pradėjusiems vartoti vietoj placebo, buvo 6 mėnesiai. Vaikų, kurie Equazen eye q™ vartojo viso tyrimo metu, vidutinis amžius pagal rašymo gebėjimus, vertinant pagal chronologinį amžių atitinkančius standartizuotus įvertinimus, atitiko chronologinį amžių arba buvo didesnis.
1 Schachter HM, Bham B, King J, et al. How efficacious and safe is short-acting methylphenidate for the treatment of attention-deficit disorder in children and adolescents? CMAJ. 2001;165:1475–1488.
Projektas „Naujų terapinių agentų neuroprotekcinio poveikio akies tinklainės fotoreceptorinėms ląstelėms tyrimas“ UAB„Noramedoje“
UAB „Norameda“ įgyvendino projektą „Naujų terapinių agentų neuroprotekcinio poveikio akies tinklainės fotoreceptorinėms ląstelėms tyrimas“ (toliau – Projektas), kurio metu buvo sukurtas metodas, galintis būti naudojamas neuroprotekciniam poveikiui nustatyti, analizuojant įvairius rekombinantinius ir natūralius baltymus, pasižyminčius skirtingo laipsnio neuroprotekciniu aktyvumu.
Projektas buvo įgyvendintas per 5 mėnesius.
Sėkmingai įgyvendintas projektas atveria galimybes sukurti visiškai naują technologiją, kuri būtų skirta testuoti ir įvertinti naujai kuriamus produktus regos sutrikimams gydyti, kartu sudaromos sąlygos įmonės plėtrai vystant inovatyvius produktus. Taip pat šis projektas UAB „Noramedai“ suteikia galimybę tapti konkurencinga įmone ne tik Lietuvoje, bet ir Baltijos šalyse.
Projektas buvo remiamas pagal Mokslo ir inovacijų mokslo agentūros (MITA) VP2-1.3-ŪM-05-K priemonę „Inočekiai LT“, skirtą inovacinę veiklą pradedantiesiems ar vykdantiems smulkiojo ir vidutinio verslo (SVV) subjektams, pagal kurią jie gali gauti nustatyto dydžio tikslinę finansinę paramą paslaugoms iš mokslo ir studijų institucijų įsigyti. Priemonės tikslas: didinti šalies ūkio konkurencingumą, verslo produktyvumą ir aukštos pridėtinės vertės verslo lyginamąją dalį, skatinti smulkiojo ir vidutinio verslo (SVV) subjektus vykdyti inovacinę veiklą, skatinti mokslo ir verslo bendradarbiavimą.
Mūsų svetainė naudoja slapukus (cookies). Šie slapukai naudojami statistikos ir rinkodaros tikslais. Jei Jūs sutinkate su šiems tikslams naudojamais slapukais, spauskite "sutinku" ir toliau naudokitės svetaine.
This website uses cookies to improve your experience while you navigate through the website. Out of these, the cookies that are categorized as necessary are stored on your browser as they are essential for the working of basic functionalities of the website. We also use third-party cookies that help us analyze and understand how you use this website. These cookies will be stored in your browser only with your consent. You also have the option to opt-out of these cookies. But opting out of some of these cookies may affect your browsing experience.
Necessary cookies are absolutely essential for the website to function properly. These cookies ensure basic functionalities and security features of the website, anonymously.
Cookie
Duration
Description
cookielawinfo-checkbox-analytics
11 months
This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checkbox-functional
11 months
The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checkbox-necessary
11 months
This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-others
11 months
This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-performance
11 months
This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
viewed_cookie_policy
11 months
The cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.
Functional cookies help to perform certain functionalities like sharing the content of the website on social media platforms, collect feedbacks, and other third-party features.
Performance cookies are used to understand and analyze the key performance indexes of the website which helps in delivering a better user experience for the visitors.
Analytical cookies are used to understand how visitors interact with the website. These cookies help provide information on metrics the number of visitors, bounce rate, traffic source, etc.
Advertisement cookies are used to provide visitors with relevant ads and marketing campaigns. These cookies track visitors across websites and collect information to provide customized ads.
Projektas „Naujų terapinių agentų neuroprotekcinio poveikio akies tinklainės fotoreceptorinėms ląstelėms tyrimas“ UAB„Noramedoje“